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まいさぽ佐久市オンライン相談・申込フォーム

申込の前にご確認ください

ご予約の前に、下記「まいさぽ佐久市オンライン相談ガイドライン」並びに「個人情報に関する管理・取り扱い規程」を必ずご確認下さい。

※予約可能日は、毎週火曜の午前10時~午後4時
※1回のオンライン相談は、30分程度を目安としております。

オンライン相談ガイドライン・個人情報に関する管理・取扱規程

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ご予約について、下記フォームへご入力ください。
お申し込みいただきました内容につきまして、後日まいさぽ佐久市よりご連絡させていただきます。
ご不明な点がございましたら、お気軽にご相談ください。

佐久市社会福祉協議会
相談支援係 まいさぽ佐久市
TEL:0267-88-6511
氏名 ※必須
※例:山田 太郎
フリガナ ※必須
※例:ヤマダ タロウ
性別
生年月日 ※必須
   
住所 ※必須
 
電話番号 ※必須
※日中連絡が取れる番号
メールアドレス ※必須



注) 半角英数字のみ
相談内容 (複数選択可) ※必須
具体的な相談内容について
相談希望日付 (火曜日のみ) ※必須
相談希望時間 (10時~16時まで) ※必須
  
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